Beckenendlage: Mutter und Kind sind perfekt für diese Geburt eingerichtet

Dr. Bärbel Basters Hoffmann, Oberärztin der Geburtshilfe am St. Elisabethen-Krankenhaus Lörrach berichtet in einem Gastartikel über ihre Erfahrungen mit Geburten aus Beckenendlage.

 

Mehrmals in der Woche sitzen uns schwangere Frauen in der Schwangerenambulanz gegenüber, die besorgt und unglücklich sind, weil ihr ungeborenes Kind noch „falsch herum“ liegt. Dabei sind die Schwangerschaften oft kaum älter als 35 SSW oder es handelt sich um Frauen, die bereits gut geboren haben und dennoch haben die Eltern bereits Wochen voller Sorge hinter sich. Wo man sich für die Schwangere Zuversicht und Unbeschwertheit wünschen würde, kreist all ihr Denken und Handeln um die Notwendigkeit, das ungeborene Kind zur Wendung zu bewegen, da sonst unausweichlich der Kaiserschnitt auf sie zukommt. Indische Brücke, Moxen, Osteopathie, wegweisender Einsatz der Taschenlampe, immer wieder erfährt man von teilweise skurilen Ideen, die das Kind zur Wendung bewegen sollen.

Bei aller Empathie für die Not der schwangeren Frauen, empfinde ich immer wieder auf´s Neue Unverständnis für eine Beratungspraxis zu der Thematik BEL, die schwangere Frauen derart verunsichert.

Die Beckenendlage ist eine Normvariante und keine Pathologie

Schließlich ist das Vorliegen einer BEL zunächst einmal keine Pathologie, sondern nur die seltenere Variante einer physiologischen Poleinstellung (1). Zwischen 3 und 5% aller Feten verharren bis zum Geburtstermin in BEL, je jünger also die Schwangerschaft, desto häufiger wird noch eine Steißlage vorliegen.
Bis zum Termin drehen sich 95% der Kinder spontan in Schädellage. Grund genug also, zunächst davon auszugehen, dass es nicht bei einer BEL bleiben wird.
Aber selbst wenn das Kind sich bis zur 37.SSW noch nicht gedreht hat: dann ist jetzt zunächst einmal der Zeitpunkt gekommen, die geburtshilflichen Optionen zu reflektieren. Keinesfalls ist eine BEL eine absolute Sectioindikation, im Gegenteil – das Vorliegen einer BEL alleine ist überhaupt nicht als Sectioindikation zu werten. Es gilt vielmehr, die Gesamtsituation gut zu erfassen und mit den werdenden Eltern zusammen ein individuelles geburtshilfliches Vorgehen zu erarbeiten, dass ihnen in ihrem Umfeld und ihrer Lebenssituation entspricht.

Was sagen uns die Leitlinien?
Die aktuelle Leitlinie der DGGG (2) zur Beckenendlagegeburt lässt uns dabei unter Beachtung klarer Rahmenbedingungen jeglichen Spielraum: so kommt die äußere Wendung, die primäre Sectio, die Sectio nach Geburtsbeginn und selbstverständlich auch die Spontangeburt in Betracht.
Bei der Entscheidungsfindung wird vor allem auf die Kopf-Rumpf-Proportion des Kindes geachtet, auch darauf, wie gut das Kind zur Mutter proportioniert scheint und wie groß das zu erwartende Geburtsgewicht ist. Die geburtshilfliche Anamnese ist von Interesse. Bei Frauen, die noch nicht geboren haben, besonders im Z.n.Sectio, ist es von psychologischem und forensischem Vorteil, die Länge der Conjugata vera zu kennen. Diese sollte nicht unter 11,5 cm messen und/ oder 1,5cm länger als der Bip des Kindes sein (3). Erheben wir hier Normalbefunde, stehen uns geburtshilflich alle Wege offen. Es ist dabei gar nicht notwendig, dass die Eltern sich frühzeitig auf einen Weg festlegen, sie sollen einfach um die Optionen wissen, gut informiert und damit in der Lage sein, den für sie richtigen Geburtsmodus zu wählen. Das ist sicher nur bedingt eine intellektuelle Entscheidung, sondern in hohem Maße auch eine Entscheidung „des Bauches“. Wir als Geburtshelfer wissen sowieso, dass wir jeder Geburt vorurteilsfrei begegnen müssen, dass immer alles sein kann und dass das Anstreben der Spontangeburt und das Glücken der Spontangeburt durchaus noch zweierlei ist.

Erfahrungen und Vorurteile

Vielmehr als die evidence based medicin mit ihren Leitlinien beeinflussen die eigenen Erfahrungen und Vorurteile unser Handeln und unsere Beratungspraxis. Und gerade das ist die crux, hier zeigt sich der Teufelskreis: gute geburtshilfliche Erfahrungen, Vertrauen in physiologische Prozesse gehen immer mehr verloren, geburtshilfliche Kunst stirbt aus. Wie viele der Geburtshelfer in Schlüsselpositionen haben jemals normale Geburtsverläufe ohne Interventionen begleitet? Haben erlebt, was alles gut geht, wie die Natur sich selber hilft? Haben erlebt, dass die menschliche Zuwendung und das Zutrauen in die Potenz der Gebärenden genau den Unterschied zwischen gelungener Geburt oder medizinischer Intervention macht?
Ganz zu schweigen von Beckenendlagengeburten. Wer von den Fachleuten, die den Frauen von Spontangeburten abraten, die ihnen Angst machen, ihnen ein schlechtes Gewissen machen, wer von ihnen hat jemals eine spontane BEL-Geburt erlebt?
Natürlich sind Vorbehalte da nachvollziehbar. Versucht man sich nämlich das Thema Beckenendlagengeburt aus den gängigen Lehrbüchern theoretisch zu erarbeiten, muss man zwangsläufig kapitulieren. Nahezu gegen alle Wahrscheinlichkeit scheint es zu sein, dass eine solche Geburt glücken kann, selbst wenn der kundige Geburtshelfer sich im Dschungel der Manualhilfen zurechtfinden sollte.
Darüber hinaus wirkt immer noch die Hannah Studie (4) nach, obwohl doch deren methodische Mängel und unzulässige Schlussfolgerungen ausführlich diskutiert worden sind (5).
Geburtshelfer müssen eigene Haltung reflektieren.

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Eigene Vorbehalte zu haben ist dabei das eine, dennoch ist es unsere Pflicht, Ausdruck unserer Professionalität, objektiv zu beraten, vorurteilsfrei Wege darzustellen und den gewählten Weg dann nach bestem Vermögen zu begleiten.

Sind wir da wirklich ehrliche Ratgeber? Geht es uns wirklich um das beste outcome von Mutter und Kind? Die Studienlage zeigt doch eindeutig, dass kurzfristiges und langfristiges outcome von Mutter und Kind sich nicht unterscheiden – keinesfalls aber zum Nachteil der Spontangeburt. Warum werden Daten dann einfach ignoriert, wo doch sonst unser Handeln sich ständig auf Statistiken beruft? (6)

Offensichtlich geht es noch um etwas anderes, vielleicht auch irrationales.
Es fällt sehr viel leichter, zum Kaiserschnitt zu raten – schließlich wird dabei ja das angeblich maximal Mögliche für Mutter und Kind getan. Wenn dann etwas Unvorhergesehenes passiert, muss niemand sich einen Vorwurf machen, schließlich hat man ja das Beste gewollt.

Geburtshelfer UND Eltern müssen lernen Verantwortung zu tragen

Entscheidet man sich dazu, die werdenden Eltern bei einer Spontangeburt zu begleiten, tragen beide Seiten ungleich schwerer an der Verantwortung. Kommt es hier zur Komplikation muss man sich immer den Vorwurf gefallen lassen, das Schicksal heraus gefordert zu haben. Das geht sogar so weit, dass Eltern sich von Laien und Fachleuten unterstellen lassen müssen, ihr Kind aus Egoismus und Verantwortungslosigkeit zu gefährden…
Ist es denn so unstrittig, dass der Kaiserschnitt geburtshilflicher Goldstandart ist? Ist es völlig egal, wie wir gebären, wie wir geboren werden? Reicht es, wenn Mutter und Kind die Geburt (einigermaßen) körperlich unversehrt überleben, oder hat das Gebären selbst auch einen eigenen Wert?
Wir können doch eigentlich nicht umhin anzuerkennen, dass Geburt Physiologie ist. Dass sie ein zutiefst menschliches Geschehen ist. Dass das Normale normal ist.

Eine vollkommene Choreografie der Natur

Wie wunderbar sind Mutter und Kind doch für die Geburt eingerichtet!
Wie perfekt sind Mutter und Kind für die Geburt aus Beckenendlage eingerichtet!
Anders als aus Schädellage haben wir bei den Geburten aus Steißlage lagebedingt das Privileg, das Kind genau dabei beobachten zu können, wie es sich, den Erfordernissen des Geburtskanales folgend, ideal dreht und anpasst und sich so quasi aus seiner Mutter herausschraubt.(7)
Wir haben hier die Chance zu erleben, wie dynamisch, wie angemessen eine Geburt verläuft, wenn sich die Mutter im Vorfeld damit befasst hat, wie sie gebären möchte und im Vertrauen auf eigene Ressourcen die Spontangeburt anstrebt.
Wir sind Zeuge einer vollkommenen Choreographie der Natur, deren Ästhetik und Funktionalität unseres Eingreifens nur in den seltensten Fällen bedarf. In der Betreuung von Beckenendlagen erlegen wir uns äußerste Zurückhaltung auf: nach Möglichkeit keine Geburtseinleitung, keine Amniotomie, unbedingt aufrechte Gebärpositionen. Wir haben verstanden, dass unser Eingreifen oft unnötig und störend ist und der erste Eingriff weitere nach sich zieht, uns in Zugzwang bringt und Geburten kaputt machen kann.

„Man muss viel wissen, um wenig zu tun“ ( Pschyrembel)

Wir sollten wertschätzen, dass wir an diesen Beckenendlagengeburten neu erfahren dürfen, was eigentlich für die allermeisten Geburten Geltung hat – wir werden nicht gebraucht als Macher und Bestimmer. Geburtshilfliche Kunst statt geburtshilflicher Chirurgie.
Mit all unserem Zutrauen in physiologische Prozesse sind wir die Begleiter im Hintergrund. Mit all unserer Geduld geben wir der Geburt ihren Raum. Mit all unserer medizinischen Erfahrung wissen wir, wann es Zeit ist einzugreifen und stehen dann mit unserem medizinischen Knowhow und Equipment bereit.
Literatur:

Pschyrembel,W., Dudenhausen,J.: Praktische Geburtshilfe mit
geburtshilflichen Operationen, 1994, De Gruyter
AWMF Leitlinie Geburt bei BEL, Deutsch Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe 2005, überprüft 2010
Schneider, H., Husslein, P.-W.,Schneider,K.T.M., Die Geburtshilfe,
2004, Springer
Hannah,M.E.et al.: Planned cesarian section versus planned vaginal birth for breech presentation at term : a randomised multicentre trial. Lancet, 2000; 356: 1375-83
Feige,A. Eine Antwort auf die Hannah Studie, Geburtsh Frauenheilkunde, 2002; 62: 500-4
(6) Whyte, H at al. for the 2-year infant follow-up Term Breech Trial Collaborative
Group: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: The International
Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 864-71
Krause,M. Der Vierfüßlerstand – eine optimale Gebärhaltung bei BEL, „Die Hebamme“,3/ 2007

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19 Kommentare, sei der nächste!

  1. Vielen Dank für diesen Artikel! Nach einem Kaiserschnitt vor dreieinhalb Jahren kam gerade unser zweites Kind spontan aus Beckenenlage (Fußlage) zur Welt, und das war die beste Entscheidung! Es muss unbedingt besser informiert und den Frauen und Familien mehr Mut gemacht werden. Das hätten wir beim ersten Kind gebraucht, denn hier war die BEL der EINZIGE Grund für den Kaiserschnitt.

    1. Hallo Kati, es ist sehr schade, dass so wenige Kliniken, Ärzte und Hebammen noch Geburten aus BEL begleiten können. Die Hannah Studie aus dem Jahr 2000 bei der damals festgestellt wurde, dass eine Geburt aus BEL viel gefährlicher für das Baby sei, als eine vaginale Geburt, hat irreparablen Schanden angerichtet und die Ergebnisse dieser Studie sind in den Köpfen fest verankert. Als einige Jahre später die schweren methodischen Mängel der Studie publik wurden, war der Schaden angerichtet. Hättest Du Lust, Deine Erfahrungen als Geburtsbericht für meine Seite aufzuschreiben? Das würde mich sehr freuen. herzlich Ute Taschner

  2. Vielen Dank für den tollen Artikel! Genau so haben wir die Geburt unserer Kleinen auch erlebt. Zunächst schaute uns in der Schwangerschaft jeder mit großen Augen an, wenn er/sie von der BEL erfuhr. Besonders von Medizinern wurde ich oft gefragt „traust du dir das zu?“. Einige Krankenhäuser konnten uns wegen der BEL nur eine Entbindung durch Kaiserschnitt anbieten. Tatsächlich waren wir sehr verunsichert und haben uns letztlich nur für eine Spontangeburt entschieden, weil wir einen großartigen Arzt kennen lernen durften. Dieser hat uns einfach Mut gemacht und ein gutes Gefühl gegeben. Und so sollte es auch kommen. Unsere Kleine wartete mit dem Schlüpfen bis genau dieser Arzt wieder Dienst hatte und kam mit nur drei Presswehen zur Welt. Klar ist Geburt unangenehm und 12Stunden Wehen sind auch nicht schön- aber wäre dies ohne BEL anders gekommen? Wir sind überglücklich darüber, dass wir spontan entbinden durften und sowohl Kind als auch Mutter gleich wohl auf waren. Ich finde es sehr schade, dass so viele Schwangere dieser Verunsicherung ausgesetzt sind. Wenn auch eine BEL am Ende so wunderbar unkompliziert verlaufen kann. Also bitte weiter Mut machen!

    1. Das ist ja der Sinn, dieser Seite. Ich möchte damit informieren und Mütter bestärken, ihren Weg zu gehen. Gerade auch durch die vielen Geburtsberichte sollen die Frauen viele Möglichkeiten kennen lernen und danach selbst eine informierte Entscheidung treffen.

  3. In Oberösterreich wird eine Spontangeburt in BEL nicht begleitet und von vornherein ein Kaiserschnitt festgelegt. Meine Tochter kam so – für sie ungeplant – per Kaiserschnitt auf die Welt. Ich hätte mir eine solche Unterstützung und Begleitung gewunschen.

    1. Das stimmt so zum Glück nicht. Ich bin auch durch mehrere Kliniken bis ich endlich die Lösung in der Uniklinik Linz gefunden habe. Hier sind Profis am Werk, die auch korrekt aufklären und nicht nur Angst verbreiten. Ich habe nicht aufgegeben und mein Baby und ich dürfen jetzt eine Spontangeburt versuchen.

  4. Wir wurden in der Schweiz sehr gut aufgeklärt und es wurden Messungen durchgeführt um einen Kaiserschnitt zu umgehen. Die Messungen meines Beckens ergaben ein für und zu grosses Risiko für eine Spontangeburt. Ich konnte mich damit anfangs nicht anfreunden, jedoch war uns die Gesundheit von uns beiden einfach wichtiger. Schlussendlich kam unser kleiner Schatz aus eigener Entscheidung per Kaiserschnitt zu Welt. Das Erlebnis war sehr sehr schön und die Geburt trotz OP sehr angenehm. Zum Glück konnte er den Zeitpunkt selber entscheiden. Wir hatten tolle Leute um uns, Hebamme, Ärztin usw. Zum Glück gibt es noch Spitäler, die die Spontangeburt in BEL ambieten. Schön das Sie einen Bericht darüber geschrieben haben.

  5. Hallo.
    Ich habe letztes Jahr meine Tochter auch aus BEL spontan geboren. Wurde dafür in eine Klinik, welche damit zum Glück umgeht wie mit Schädellage, überwiesen.
    Die Geburt musste eingeleitet werden (10 Tage über Termin und CTG nicht mehr sooo toll) und ich habe wegen Kreislaufschwierigkeiten (99 min Austreibungswehen sei dank) auch in halber Rückenlage entbunden. Also quasi alles wie es bei BEL nicht sein sollte. ABER: uns beiden ging es super. Meine Tochter hatte sofort APGAR 10/10 und ich war groggi aber gesund.
    Danke an das super Hebammen und Ärzteteam welches mich ab der SSW 37 betreute.

  6. Vielen Dank für den Artikel. Mein Sohn ist vor 2 Jahren auch in BEL zur Welt gekommen. Ich kam mir damals zunächst vor als hätte ich oder mein Kind eine krankheit und wir mussten viele Hürden überwinden um eine Spontangeburt zu ermöglichen. Nur ein Krankenhaus in Leipzig hat uns diese Erfahrung geschenkt.
    Danke für die Aufklärung und cih hoffe es ermutigt viele Frauen, BEl als einen natürlichen Zustand zu betrachten und cih hoffe, dass Hebammen und Ärzte wieder ausgebildet werden auch diesen Weg der Geburt zu begleiten.

  7. Ich erwarte meine kleine Bauchbewohnerin in ungefähr 5 Wochen, es ist also noch ein wenig Zeit um sich aus der BEL zu drehen. Allerdings wird mir von Außen durch Ärzte, Bekannte und auch Vertrauenspersonen wirklich Angst gemacht und gleich zu einem Kaiserschnitt geraten, wegen eines angeblichen 5% höhrem Risiko für Behinderungen durch eine natürliche BEL-Geburt – diese Aussage beruht sich bestimmt auf die Studie von 2000. Außerdem denke ich mir auch immer, das ein Kaiserschnitt ja auch nicht Risikofrei ist.
    Ich möchte eigentlich unbedingt vaginal Entbinden, und bin deswegen froh auf deinen Artikel gestoßen zu sein der mir etwas Mut gibt und Sorgen nimm. Denn wie du oben schreibst verbrachte ich die letzten Tage angespannt und meine Gedanken kreisten immer nur noch um die angeblich abnorme Lage des Kindes.
    Ganz in meiner Nähe ist zum Glück eine Klinik die sich mit BEL auskennt und einem (wenn die Maße passen) auch eine natürliche Geburt ermöglicht falls sich die Kleine nicht mehr drehen möchte. Ich versuche jetzt darauf zu vertrauen, dass alles gut geht egal welche Position es letztendlich wird.
    Was hältst du denn von der äußeren Wendung?

    Danke für diesen Artikel, werde ihn bestimmt noch ein paar mal lesen wenn in mir Sorgen hochkommen oder mir Angst gemacht wird.

    Liebe Grüße,
    Mina

    1. Liebe Romina,

      eine äußere Wendung ist m.E. einen Versuch wert – wenn die Voraussetzungen gegeben sind – das Kind noch nicht zu tief, die Gebärmutterspannung nicht zu hoch, genug Fruchtwasser – und ein Kind, das bereit ist, Impulse auf zu nehmen. Mit einem vorsichtigen Versuch vergibt man sich ja nichts.

      Herzliche Grüße und alles Gute,

      Bärbel Basters

  8. Liebe „Dr. Bärbel“, auch 6 Jahre nach unserer Spontan-BEL im St. Josef-Khs in Berlin bkn ich sehr glücklich über diesen Bericht. Habe ich doch von so vielen „notwendigen“ Kaiserschnitten danach gehört. Wir wurden 14 h lang sehr gut und geduldig begleitet und brauchten nach einstündigen Geburts“stillstand“ nur zum Ende etwas Wehenmittel. Ich fand Ihren Artikel, weil unsere Tochter (nach dem Film „Die sichere Geburt“) inzwischen interessiert fragte, wie sie eigentlich geschlüpft ist. Sie meint, bestimmt hat sie sich mit den Händen an der Bauchwand abgestoßen 😉 Welche Bewegungen machen BEL-Kinder unter der Geburt? Wie „stoßen“ sie sich ab?

    Vielen Dank!

  9. Ich bin Ihnen so dankbar für Ihren Artikel. Sie werden nicht glauben (vielleicht doch, denn Sie scheinen das öfters zu erleben), was ich (als Ärztin!) mir in den letzten Wochen meiner Schwangerschaft seitens ehemaliger ‚Kollegen‘ (v.a. von Chefärzten) anhören musste, weil ich als gesunde Schwangere 1. in BEL schwanger war und bin 2. spontan gebären wollte und trotz allen Psychterrors, der allmählich Wirkung zeigt, noch will 3. so natürlich wie möglich gebären möchte, aus meinem Instinkt heraus (keine Einleitung, PDA, Dauerüberwachung usw. ohne Grund). Ich begegne genau den massiven und miesen (da substanzlosen, z.T. scheinbar bewusst faktenverfälschenden!!!) Anfeindungen, die Sie beschreiben. Seitens vermeintlichem ‚Fachpersonals‘. Nach einer aufgrund ‚geburtshilflicher‘ Maßnahmen mich langanhaltend traumatisierenden ersten Geburt und einer ohnehin diesmal unerwartet sehr stressbelasteten Schwangerschaft ist dieser Umgang mit mir für mich nun noch umso schwieriger zu ertragen. Ich zweifle inzwischen, ob meine Kraft und Zuversicht für eine spontane Geburt reichen werden. ‚Gegen‘ die Ängste und ‚Absicherungsmentalität‘ (die mir und meinem Kind in meinen Augen nur schaden können), der hiesigen Geburtshelfer. Ich habe arg gekämpft. Weil ich mein Kind nicht wenden lassen möchte. Weil das weder für mein Kind noch für mich richtig wäre. Selbst dafür musste ich mich x-fach rechtfertigen und wurde angefeindet! In Deutschland, einem 1. Welt Land mit allen Möglichkeiten hinsichtlich medizinischer Weiterbildung und Versorgung! Ich war (und bin immer wieder, vor Verzweiflung), kurz vor dem geplanten Kaiserschnitt. Weil ich für mich hier, an Unikliniken und anderen Häusern nicht die vorbehaltlose Unterstützung, den ‚moralischen‘ Rückhalt finde, den ich als Schwangere für meine Geburt brauche. Zwischenzeitlich erschien mir sogar eine Alleingeburt als der einzig physisch und psychisch ’sichere‘ Weg für mich und mein Kind – wenn ich nicht so ein Verantwortungsgefühl und Sicherheitsbewusstsein hätte… Ich verstehe aber mittlerweile ALLE Frauen, die alleine gebären, und / um sich diesem perfiden System, dass am Ende immer die Mutter beschuldigt, zu entziehen. Ich verstehe sie. Eine solche, selbstbestimmte und in Frieden geschehen lassene Geburt wäre mein größter Wunsch. Eine unendliche Ressource für mich und mein Kind. Ich werde das nicht wagen. Und mutmaßlich wieder Schaden nehmen. Als gesunde Schwangere, mit einem gesunden Kind. Ich klage an…!!!!

    1. Liebe Luana, es tut mir leid zu lesen, was Sie gerade erleben. Sind sie auf Facebook aktiv? Dort gibt es eine tolle Gruppe, die sehr viel Hilfestellung bietet und Frauen auf ihrem Weg bestärkt und unterstützt.
      Ich wißt nicht, ob ich mit meinem Angebot weiter helfen kann. Schauen Sie auch da gerne mal vorbei. Herzlich Ute Taschner

  10. Auch unser Baby lag „falsch herum“, was mich vor der Geburt viele Sorgen, Nerven und Tränen gekostet hat. Aus einer geplanten Hausgeburt sollte nun ein Kaiserschnitt werden. Nachdem meine MRT – Werte auch noch vom Norm abgewichen sind, empfohl mir meine Hebamme Frau Dr. Basters-Hoffmann. Bis zum Einsetzen der Geburt war wegen einer anfänglich zu großen Differenz von Kopf und Bauch des Babys nicht klar, ob ich wirklich spontan gebären kann. Aber es hat geklappt, die Diskrepanz war 2Wochen später bei Einsetzen der Wehen klein genug und ich bin Dr. Basters-Hoffmann unglaublich dankbar dafür, dass sie uns diese Geburt ermöglicht hat!
    Ich hoffe, dass auch andere so wie ich Kraft aus diesem Artikel schöpfen können. Es ist schade, dass eine spontane BEL- als ein risikoreicher und teils sogar egoistischen Wunsch der Frau abgestempelt wird.
    Ich wünsche allen Frauen, die eine natürliche BEL-Geburt machen wollen, dass sie jemand wie Dr. Basters-Hoffmann finden! Sie hat mir Mut gegeben wieder Vertrauen zu gewinnen und an die Selbstverständlichkeit zu glauben, dass wir als Frauen einfach dazu gemacht sind – egal wie das Baby liegt!

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